Hospital Enrique Tornú, Cidade de Buenos Aires, Argentina
Resumo
Objetivo
Estabelecer a frequência de complicações nas distintas patologias, diferenciá-las segundo o tipo de stent utilizado e relacioná-las com o tempo de permanência das distintas próteses. Determinar as médias de permanência das próteses na cura da estenose benigna.
Material e método
Análise retrospectiva de 388 relatórios de broncoscopia intervencionista efetuados para tratar 300 pacientes com obstrução total ou parcial da via aérea, devida a lesões de natureza benigna ou maligna. Avaliou-se o êxito terapêutico em função de sua capacidade de restituir a luz traqueobrônquica.
Resultados
300 pacientes com obstrução parcial ou total da via aérea, 115 mulheres, idade média 52 ± 16,26, faixa 14-86 anos. Praticaram-se 388 procedimentos terapêuticos e conseguiu-se a repermeabilização da via aérea em 96,33% dos casos. Utilizou-se um total de 318 próteses, com uma grande tolerância geral aos stents de 99,68% e de 100% para as próteses de silicone sem metal. Em 126 pacientes com estenose benigna clássica pós-intubação utilizaram-se 107 próteses para 122 estenoses traqueais e 4 brônquicas. A taxa de cura foi de 44%. Naqueles em que se utilizaram próteses, estas permaneceram instaladas durante um lapso de 21,2 ± 13,30 meses para os casos curados. A complicação mais frequente no tratamento das estenoses benignas foi a migração do stent: 13%, maior nas próteses de silicone retas (85,7%) em relação às estenóticas (14,3%). O desenvolvimento de granulomas (9,24%) foi mais frequente com o uso dos modelos retos (60%).
O segundo grupo reúne 174 pacientes com afecções "não estenose benigna", que contém 110 casos de carcinoma, 10 metástases endobrônquicas de tumores extrapulmonares identificados, e os restantes correspondem a variadas etiologias. Utilizaram-se 211 próteses neste grupo, resultando em média 1,2 ± 0,46 stent por paciente. A taxa de complicações foi de 6,32%, com a hemorragia em primeiro lugar. A mortalidade atribuível ao tratamento, nos 388 procedimentos realizados, foi de 0,25%.
Conclusões
A broncoscopia rígida mostra sua capacidade de restabelecer a luz em situações de obstrução da via aérea, com uma taxa de êxito superior a 96% e muito baixa mortalidade. As próteses de silicone com desenhos do tipo "estenótico" resultam decididamente mais eficazes que os modelos retos para o tratamento das estenoses traqueais benignas. Embora o tempo de permanência necessário para a cura das estenoses benignas ainda não tenha sido definido, este lapso pode situar-se em torno dos 22 meses quando se utiliza um modelo estenótico, mas maior quando se aplica um stent reto.
Introdução
O tratamento endoscópico das lesões que produzem oclusão ou suboclusão de distinta magnitude na traqueia, brônquios fonte ou em alguns lobares, conseguiu suficiente difusão dentro da comunidade médica internacional ao ponto em que sua realização se encontra bem estabelecida (1). A indicação de aplicar um método que possa recuperar a ventilação pulmonar suspensa pela presença de uma lesão obstrutiva surge de forma imediata no broncoscopista. No entanto, ficou limitada àqueles casos em que não é possível um tratamento de exérese a céu aberto. A utilização de endopróteses de silicone é outro recurso muito utilizado a fim de prover suporte adicional à via aérea após o tratamento e para prolongar sua efetividade. Assim, o tratamento endocirúrgico foi-se simplificando e os médicos intervencionistas acumularam experiência em sua realização, tarefa que demonstrou oferecer benefícios proporcionais à magnitude das dificuldades vencidas durante sua implementação (2-3).
Pacientes e método
Obtiveram-se os dados de relatórios de broncoscopia intervencionista que correspondem a 388 procedimentos realizados para tratar 300 pacientes, com afecções benignas e malignas que ocluíam de forma parcial ou completa a grande via aérea.
O intervencionismo aplicado aos pacientes foi realizado em uma ou várias sessões. Nenhum deles era passível de tratamento de ressecção por cirurgia convencional e todos foram submetidos a uma broncoscopia flexível com a finalidade de avaliar as características da lesão. Assim, sustentou-se a indicação do procedimento considerando a possibilidade de reexpansão pulmonar e a presunção clínica de melhorar a dispneia com o tratamento, em todos os casos de doença maligna e nas estenoses benignas que reduziam a luz em 50% ou mais. Esta avaliação subjetiva foi estabelecida por comparação do diâmetro na área afetada com o existente na via aérea sã próxima à lesão, e com a referência do calibre conhecido do broncoscópio em uso.
Os pacientes foram submetidos a tratamento com broncoscópio rígido ou flexível, sob anestesia geral e relaxamento muscular, em sala cirúrgica e sob controle contínuo da função cardíaca e respiratória. Receberam 2 gramas de cefalotina endovenosa em injeção rápida minutos antes do procedimento.
Os tratamentos foram levados a cabo por dois pneumologistas experientes, com dedicação exclusiva à broncoscopia.
Para a recanalização da via aérea efetuaram-se manobras de dilatação com velas de diâmetro crescente, balão e/ou broncoscópio rígido. Também foi utilizado um eletrocautério para realizar cortes em algumas estenoses benignas e termocoagulação com vaporização de tecido nas lesões malignas. Os casos, em sua maior parte, foram tratados utilizando um broncoscópio rígido de tubos intercambiáveis de diferentes calibres, jogo de ópticas, introdutores de prótese, pinças adequadas para sua mobilização, sondas e fitas para aplicação de tubos T do tipo Montgomery. Em poucos casos, o tratamento realizou-se ou completou-se com um broncoscópio flexível Olympus BF1T30.
Dispôs-se a aplicação de distintos modelos e dimensões de stents de silicone para a via aérea, embora também se utilizassem stents dinâmicos e autoexpansíveis. Aceitou-se como "boa tolerância" ao stent a ausência de manifestações clínicas que motivassem sua remoção.
Considerou-se o resultado em virtude de ter-se conseguido a recuperação suficiente da luz na via aérea.
Nas estenoses benignas, estabeleceu-se determinar como repermeabilização traqueal ou brônquica satisfatória todas aquelas em que a luz da área afetada houvesse alcançado 75% ou mais do calibre normal para esse caso, após finalizar seu tratamento.
Consideraram-se complicações todas aquelas ocorridas durante ou depois do tratamento quando se vinculavam diretamente a ele. Consignam-se assim hemorragia, dessaturação com diminuição maior que 4%, ruptura da parede da via aérea, reestenose, migração do stent, desenvolvimento de granulomas e colonização da prótese.
Os casos de morte foram consignados quando esta foi devida a causa do tratamento instituído ou em consequência direta deste, durante sua aplicação ou posteriormente a ela.
Estabeleceu-se considerar "curados" todos aqueles pacientes que, tratados por estenose benigna, e após remover-se o stent quando se houvesse implantado algum, se mantivessem livres de recidiva e com uma luz na via aérea maior à que possuíam antes do tratamento, e que ao mesmo tempo não apresentassem dispneia nem estridor ao cumprir com suas tarefas cotidianas habituais.
Resultados
Realizaram-se 388 procedimentos em 300 pacientes (1,29 procedimentos por paciente).
Os procedimentos realizados com broncoscópio rígido somaram 383 (98,7%), ao passo que em 5 casos se utilizou o broncoscópio flexível (1,3%). Em 11 casos, dos 300, a recuperação da luz brônquica não foi possível e considerou-se então como fracasso do procedimento. Todos eles correspondiam a pacientes com diagnóstico de carcinoma, e a lesão tumoral endobrônquica era além disso intramural e infiltrante. A repermeabilização da via aérea foi possível em 289 pacientes (96,33%). Tabela A.
Do total, 115 foram mulheres (38,33%) e 185 homens (61,66%), em uma faixa de idades de 14 a 86 anos. A idade média foi de 52 anos ± 16,26 e utilizaram-se para o tratamento 311 próteses de silicone (97,8%), um stent autoexpansível polyflex® e 6 próteses dinâmicas de Freitag, somando assim um total de 318 dispositivos. Deste modo, trataram-se 126 estenoses benignas em traqueia e brônquios (42%), e 174 afecções "não estenose benigna" (58%), Tabelas B-C. Este último grupo compreende 110 casos de carcinomas que incluem 10 metástases de tumores primários extrapulmonares.
Quanto ao uso de próteses por patologia, as 126 estenoses benignas requereram 107 stents para seu tratamento (0,84 stent por paciente).
Para o grupo de lesões "não estenose benigna", de 174 casos, usaram-se 211 dispositivos (1,2 ± 4,6 próteses por paciente). Tabela D.
Nos 388 procedimentos apresentaram-se complicações em 44 deles (11,34%), que serão detalhadas adiante.
Grupo estenoses benignas
Dos 126 casos com estenose benigna, 122 afetavam a traqueia (96,82%) e 4 (3,18%) os brônquios fonte. 100 do total (79,40%) eram estenoses pós-intubação. Das 26 restantes, 4 sucederam no sítio de uma anterior traqueostomia, 4 foram recidivas no sítio de anastomose terminoterminal da cirurgia a céu aberto efetuada anteriormente para a ressecção da estenose traqueal, 4 posteriores a ruptura de traqueia, uma após trauma severo de laringe e outra por aneurisma de aorta. Não se pôde determinar a causa em 9 casos.
Quatro lesões estenóticas benignas encontravam-se nos brônquios fonte: duas eram sequelas de tuberculose pulmonar, uma posterior a lesão brônquica traumática e outra a intubação brônquica anestésica.
As estenoses traqueais eram de conformação complexa em 113 casos (89,7%), simples em 11 (8,7%), e 2 foram subglóticas (1,6%). Tabela E.
O seguimento controlado dos pacientes resultou baixo ao extremo. 88 casos (69,8%) não compareceram às consultas estabelecidas. Embora muitos casos deste grupo se encontrem ainda em tratamento, um grande número perdeu contato com o serviço de endoscopia de forma completa, incluindo também aqueles a quem se havia retirado o stent por considerar-se que o tempo implantado suficiente houvesse culminado.
Dos 38 restantes, 17 casos alcançaram a cura (44,7%) e 21 requereram um stent de forma permanente, algum tratamento adicional, como a traqueotomia definitiva, ou continuam em tratamento. Tabela F.
A permanência mínima da prótese foi de um mês e a máxima conhecida de 106 meses, com uma média de permanência geral de 19,6 meses. Tabela G.
No grupo dos 17 pacientes curados utilizaram-se 11 próteses. Cada paciente recebeu um stent e 6 não requereram nenhum. O menor tempo de permanência registrado é de 2 meses, para um tubo em "T"; mas tratando-se de stents clássicos retos de silicone, o registro menor indica 10 meses e o máximo 36, com uma média de permanência para a cura de 21,2 meses. Tabela H.
As 11 próteses que utilizaram os pacientes curados foram todos dispositivos de silicone, modelo clássico em uma só peça e sem metal. Seis delas estenóticas, 3 retas e dois tubos em "T". Tabelas I-J. Finalmente, a média em meses que os stents permaneceram instalados segundo os modelos foi de 22,6 meses para os estenóticos, algo mais (28,6 meses) para os retos e 6 meses os tubos "T". Tabela J.
Complicações: apresentaram-se complicações em 44 dos 388 procedimentos (11,34%), todos realizados com broncoscópio rígido. Os cinco tratamentos instituídos com broncoscópio flexível não tiveram nenhuma complicação. O maior número delas ocorreu no grupo de pacientes com estenose benigna, com um total de 33 nos 126 casos. As complicações observadas no tratamento das estenoses benignas relacionaram-se em sua maioria com as 107 próteses utilizadas. Catorze (13%) foram migrações, 6 colonizações (5,6%), desenvolvimento de granulomas em 10 casos (9,24%), hipersecreção mucosa em 2 (1,86%), e uma ruptura da parede posterior da traqueia (0,79%). Tabela K.
A migração e colonização das próteses foi mais comum em modelos retos de silicone e menos frequente nos desenhos do tipo "estenótico". Tabela L.
Quanto ao desenvolvimento de granulomas por contato com o stent, ocorrido em 10 das 107 próteses usadas, sucederam em seis ocasiões em que se havia aplicado um stent reto, dois com um tubo em "T", uma com um stent subglótico e outra com um estenótico. O tempo de permanência geral para todas estas próteses foi de 17 meses; mas individualmente, a complicação detectou-se sobre um stent subglótico aplicado durante 36 meses, um estenótico por idêntico período, e grupalmente, 3 meses para os tubos "T" e, finalmente, os stents retos que geraram granulomas tiveram uma média de permanência de 11,75 meses. Tabelas M-N.
Grupo "não estenoses benignas"
O grupo de pacientes não incluído com as estenoses benignas está formado por todos os casos que apresentaram outras lesões invasivas da luz traqueobrônquica ou que desenvolviam seu crescimento nela e, embora se componha em maior número de carcinomas brônquicos, outras etiologias também foram encontradas neste conjunto, e nenhuma delas, como se mencionou, pode ser incluída de modo algum com os estreitamentos benignos que afetam a via aérea.
Assim, este grupo inclui 174 pacientes, dos quais 38 tinham sua afecção localizada na traqueia, 101 em brônquios e 35 compartilhavam ambas as localizações. Tabela O.
Em 11 (10%) dos 110 casos de carcinoma não foi possível a reconstrução da luz traqueal ou brônquica. Tabela A.
Quanto ao tipo histológico das lesões, encontraram-se 28 carcinomas epidermoides, 25 adenocarcinomas, 10 carcinomas de pequenas células, 2 carcinomas de células gigantes e 8 tumores carcinoides. As metástases endobrônquicas somaram 10 casos. Em outros 13, a biópsia endoscópica identificou o carcinoma, mas não resultou suficiente para estabelecer sua histologia.
Além disso, encontraram-se 1 condroma, 1 neurofibroma, 11 carcinomas de esôfago que invadiam a luz brônquica, traqueal ou ambas; 7 carcinomas de tireoide comprometendo a parede traqueal, 4 tumores mediastinais e 1 linfoma. Em um caso o diagnóstico foi papiloma, em outro leiomiossarcoma, 1 granuloma e 2 amiloidoses brônquicas. Em 45 casos mais não se pôde estabelecer o diagnóstico por broncoscopia flexível, sendo igualmente submetidos a tratamento endoscópico de desobstrução. O carcinoma epidermoide foi o tumor mais frequente com 25,45% dos casos, seguido pelo adenocarcinoma (22,72%) e o oat cell (9,09%). Também receberam tratamento broncoscópico três pacientes de fístula broncopleural, nos quais se realizou o bloqueio da fístula com um dispositivo cilíndrico e maciço, de silicone. (Tabela P.) Neste grupo utilizaram-se 211 próteses para 174 pacientes. (Tabela D).
Em relação às 10 metástases, 8 delas eram de carcinoma renal de células claras, uma procedente de um tumor de mama e a outra de cólon. Tabela Q.
As complicações sucederam em 11 casos (6,32%), encabeçadas pelas hemorragias que igualavam a capacidade de sucção do sistema de aspiração, 3 no total (1,71%), e que resultaram do tratamento de um carcinoma não tipificado, um adenocarcinoma e um tumor carcinoide.
Migração da prótese em dois casos (1,49%): adenocarcinoma traqueal com stent estenótico no primeiro e stent reto em um tumor carcinoide, o segundo. Colonização (0,54%) de uma prótese reta implantada em um caso de amiloidose. A lista de complicações do presente grupo de lesões "não estenose benigna" continua com um caso com edema intenso da mucosa na extremidade de um stent dinâmico (0,54%), parada cardíaca reversível durante o tratamento de uma ruptura traqueal (0,54%), uma síndrome de veia cava superior (0,54%), seguida de morte às 48 horas, em um paciente com adenocarcinoma que invadia traqueia e ambos os brônquios fonte (0,54%), uma fibrilação atrial em um caso com adenocarcinoma (0,54%) e um pneumotórax parcial em um paciente que carece de diagnóstico histopatológico. Tabela R. Assim, a mortalidade determinada para este grupo de 300 pacientes resulta de 0,33%, e considerando a mortalidade vinculada ao procedimento, reduz-se algo mais, a 0,25%. Tabela S.
A intolerância à prótese resultou extremamente rara. Só se observou em um caso em toda a série, que representa 0,33% em relação aos pacientes tratados e algo menor, 0,31%, se considerado em função dos stents utilizados. Tabelas T-U.
Trata-se de uma prótese dinâmica em "Y" implantada em uma paciente com metástase intrabrônquica de um tumor primário renal de células claras. A intolerância manifestada por tosse incoercível atribuiu-se ao íntimo contato de pressão da extremidade proximal da prótese com a mucosa traqueal contígua a um de seus anéis. O stent foi encurtado e reinstalado sem alívio sintomático e teve de ser removido e substituído.
Discussão
A utilidade do método encontra-se bem consolidada e a seleção de pacientes foi largamente comentada e publicada. Assim exposto, o debate sobre estes pontos seria, em função de sua carência de novidade e o ainda menor aporte de conhecimentos, monótono e desnecessário. Observando as frequências de aparecimento de inconvenientes, ou a falta deles, surgem considerações que são o início desta discussão. A série de 300 casos contém um grupo numeroso e exclusivo de estenose benigna, em sua maioria traqueais. Em todas elas recuperou-se o calibre da via aérea com o intervencionismo endoscópico. Logo, o procedimento em geral resultou claramente satisfatório, com um êxito em alcançar seu propósito de 96,33%.
Havendo-se anunciado o eletrocautério como único dispositivo de corte, vaporização e termocoagulação utilizado nesta série, suas possibilidades resolutivas guardam obrigada relação com os 96,33% de casos resolvidos (4-6). Os 3,66% de fracassos correspondem a 11 casos com diagnósticos de carcinoma. Neles, o procedimento falha em encontrar a luz distal à obstrução da via aérea (5), tal como sucede quando as lesões resultam ser intramurais e muito infiltrantes, ou seja, quando esta luz buscada não existe.
O uso esmagadoramente superior das próteses clássicas de silicone deve-se à sua simples disponibilidade em nosso meio e, salvaguardando suas bem conhecidas virtudes de comportamento, sua preferência não se sustenta em detrimento de outros tipos e desenhos, também eficientes (7-9-10).
A deserção de pacientes intervencionados é chamativamente alta. Adicionando os casos que se encontram em controle ou em tratamento ao momento da confecção deste relato, alcançam 69,85% do total das estenoses benignas. Assim, melhores conclusões gerais não puderam ser obtidas acerca de todos os pontos aqui examinados. Igualmente, observou-se o tempo em que os stents se mantiveram implantados nos pacientes. Poucos são os relatos acerca do tempo de permanência das próteses. Na literatura revisada, os dispositivos foram retirados devido a cura, remissão das lesões tratadas, ou simplesmente removidos após um prazo tido por suficiente para a estabilização ou cura (11-12), sem conhecer-se em todos os resultados do longo processo terapêutico. Em muitos casos o dispositivo permaneceu implantado durante toda a sobrevida do paciente (8). Costumam manter-se na via aérea durante lapsos variáveis, desde umas poucas semanas até 24 meses ou mais, dependendo da sobrevivência do paciente nas doenças malignas ou do controle de sua afecção. Isso varia conforme as preferências terapêuticas dos grupos de trabalho. Existem relatos de permanências muito prolongadas, que em algumas ocasiões superaram os 4 e 5 anos, com boa tolerância (13). A remoção do dispositivo por outras razões como seu deterioro, modificação, diminuição ou perda de suas qualidades mecânicas, ou rejeição a seus componentes, não foi observada.
Na série que se apresenta, os dispositivos permaneceram instalados durante uma faixa tão ampla como de 1 a 106 meses, dependendo naturalmente de muito diferentes circunstâncias, como o comportamento individual de cada caso, sua operabilidade, evolução e, precisamente, o elemento protético selecionado. Os tubos em "T" são usados durante um curto período, pois costumam cumprir "um passo" intermediário, no caminho da terapêutica do paciente; em troca, os stents permanecem um prazo muito maior, posto que tentam oferecer à parede traqueal ou brônquica um suporte durante o tempo requerido para sua consolidação, pois não pode obter-se em um tempo menor o que só chega com ele.
Examinamos o período de permanência, relacionando-o com a etiologia, e também a permanência das próteses nas estenoses benignas curadas, que foi, tanto em média como considerando individualmente cada prótese, mais curto para os stents de silicone do modelo estenótico (22,6 meses) que para os retos (28,6 meses). Para que este fato de plena certeza adquira força de verdade, será necessário estudar um grupo mais numeroso de casos, mas poderia estar assinalando uma tendência.
As próteses estenóticas também mostraram uma menor migração. Embora esta situação seja de certo modo esperável, posto que possui um perfil que tenta imitar o contorno da estenose para obstaculizar seu deslocamento, que é, em suma, o motivo de seu desenho; e com sua escolha vemos nosso propósito cumprido. Os stents estenóticos mostraram uma menor colonização, sem que desta vez possamos oferecer um fundamento cabal que o explique. Os granulomas estiveram presentes, como sempre o fazem. Desta vez com uma frequência de 9,4%. Os granulomas não deveriam produzir-se se os stents foram corretamente aplicados, ou seja, com a porção média da prótese "ajustada" na estenose e suas extremidades "flutuando" na luz traqueal.
A análise do grupo "não estenose benigna" revelou, em primeiro lugar, uma maior quantidade de próteses utilizadas (211 unidades), causa que se encontra na necessidade de usar mais de um stent por paciente e também às vezes mais de um procedimento. Isto, por sua vez, deixa ver indiretamente que a provável extensão da sobrevida permite à doença maligna progredir e, com isso, recorrer obstruindo em igual ou distinto sítio a via aérea, motivando uma nova intervenção.
Em sua maioria correspondem a carcinomas broncopulmonares ou de órgãos vizinhos. Entre estes últimos, o de tireoide, com extensão locorregional e invasão da luz traqueal, circunstância e etiologia que em nada modifica a atitude do broncoscopista. Onze casos de carcinoma de esôfago que, à diferença do anterior, lesiona e irrompe através da parede posterior da traqueia ou, quando sua localização é mais baixa, comprometendo o brônquio principal esquerdo uma vez mais em sua parede posterior, pois é ali onde o trajeto esofágico se cruza com este brônquio. Muitas vezes o dano é de localização para-carinal esquerdo, passando o esôfago a habitar a luz brônquica. Tem resultado muito útil, para realinhar endoscopicamente o brônquio fonte esquerdo, expulsar o esôfago e cobrir as fístulas que são companheiras frequentes neste quadro, utilizar um stent de silicone de parede lisa, pois as ancoragens não são necessárias agora. Uma de suas extremidades alarga-se em forma de cone e coincide anatomicamente com o nascimento do fonte. A extremidade distal biselada torna simples a manobra de entrada ao brônquio e a introdução do stent.
A migração da prótese, embora menos comum (11) nas afecções malignas, também é possível. Descrevem-se aqui só duas migrações (1,49%), nas quais uma delas corresponde a um tumor carcinoide no qual um erro na tipificação precoce da lesão conduziu ao tratamento da obstrução com implante de stent.
Poucos comentários se farão acerca de dois fatos felizmente infrequentes, como a intolerância ao stent, cujas razões já foram claramente desenvolvidas; e a morte, como resultado do procedimento, que em nosso relato foi de 0,25%. Correspondeu a um paciente com doença mediastinal devida a um adenocarcinoma. Sendo que a síndrome mediastinal torna arriscada a broncoscopia rígida com fins diagnósticos, este risco ver-se-á razoavelmente incrementado quando o procedimento é, além disso, terapêutico, posto que os mesmos fatores que operam no primeiro resultarão mais influentes no segundo, porquanto o tempo necessário para a intervenção será, por motivos fáceis de compreender, muito superior. Assim, as manobras que este acarreta e o deslocamento de tecidos que provoca o broncoscópio rígido derivam em aumento da inflamação local e agravamento do já comprometido retorno venoso ao mediastino. Tal o sucedido em nosso caso citado.
Este trabalho pretendeu ser um recontagem dos resultados em torno do sucedido após a assistência intervencionista de um grupo medianamente numeroso; no entanto, adquiriu um giro em seu sentido ao observar cifras que pareceriam marcar uma tendência quanto à relação possível entre o uso de próteses e suas complicações vinculadas ao tempo de permanência, revelando que, ao menos para esta série, o tempo de permanência de um stent requerido para a cura das estenoses benignas pode situar-se "em torno dos 23 meses". A casuística não é suficiente para outorgar-lhe o caráter de uma firme recomendação, mas adverte-se uma tímida utilidade orientadora. Ficam traçadas assim as linhas de uma direção a seguir rumo ao encontro de uma solução que possua a magnitude do esforço até hoje empenhado em deter esta afecção tão simples e rebelde ao mesmo tempo.
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